Remplir le contrat de voyage en ligneNous sommes ravis de prendre en compte votre choix sur un séjour en groupe accompagné de Procap Voyages & Sport. Votre inscription sera traitée avec le plus grand soin. Veuillez imprimer le formulaire dûment rempli et l'envoyer à Procap Voyages & Sport. Nous procéderons à la réservation et confirmation du ou des séjours sur la base de ce questionnaire. Vous serez informé par écrit quant à l’organisation du séjour après le délai d’inscription. Nous nous baserons sur les indications ci-dessous. Procap Voyages & Sport ne répondra aucunement des conséquences résultant d’indications inexactes ou incomplètes. Tout changement de l’état de santé est à nous communiquer avant le début du séjour. De plus, nous demandons pour toutes nos offres que l’état de santé du participant soit stable. Des indications fausses ou incomplètes pourraient compromettre le bien-être de la personne ainsi que l’ensemble du groupe. Cela pourrait également conduire à une interruption du séjour ; les frais supplémentaires en découlant devront être pris en charge par la personne concernée.Les conditions générales de contrat et de voyages (CGCV) ainsi que les informations importantes pour les vacances accompagnées de Procap Voyages & Sport font partie intégrante du contrat. Les CGCV peuvent être téléchargées sous www.procap-voyages.ch ou demandées par téléphone au 032 322 84 82.Procap Voyages & Sport souhaite à toutes et à tous d’excellentes vacances !Attention : Veuillez utiliser un navigateur récent. Sinon, il n'est pas garanti que le formulaire fonctionne sans erreur. 1. Intitulé/lieu*champ obligatoire 1. Date du séjour*champ obligatoire 2. Intitulé/lieu 2. Date du séjour 3. Intitulé/lieu 3. Date du séjour COORDONNÉES & ADRESSE DU PARTICIPANT (DOMICILE FIXE) Titre :*champ obligatoire Madame Monsieur Neutre Noms :*champ obligatoire Prénoms :*champ obligatoirePour les voyages en avion, l’orthographe des noms doit être identiques à ceux indiqué sur votre carte d’identité et passeport. Complément : Nationalité :*champ obligatoire Rue :*champ obligatoire NPA/localité :*champ obligatoire Canton : Date de naissance :*champ obligatoire Téléphone si besoin de précisions :*champ obligatoire Portable : E-mail si besoin de précisions :*champ obligatoire Avez-vous une personne de référence?*champ obligatoire Oui Non Nom et téléphone de la personne de référence :*champ obligatoireL’adresse de facturation ou pour les documents de voyage n’est pas la même que l’adresse citée plus haut ? Cochez la case qui vous concerne. Une ligne apparaîtra et vous pourrez entrer une nouvelle adresse. Adresse pour la facture Adresse pour les documents de voyage Adresse de facturation*champ obligatoire Les documents concernant le séjour sont à envoyer à*champ obligatoireCoordonnées des principales personnes de contactNom, adresse et téléphone de proches ou personnes de contact joignable à tout moment pendant le séjour – obligatoire et important en cas d’urgence (no de tél. fixe et de tél. portable) Nom, adresse et téléphone (no de tél. fixe et de tél. portable) :*champ obligatoire Nom du médecin de famille:*champ obligatoire Tél. du médecin de famille:*champ obligatoire(En cas d’urgence, nous contacterons votre médecin. Dans ce contexte, vous déliez votre médecin du secret médical.)Numéro d’assuré social AVS / AI (avec points)*DESCRIPTIF DU HANDICAP (Veuillez cocher la ou les rubrique(s) qui vous concernent)*champ obligatoire Handicap mental Handicap psychique Handicap consécutif à une maladie Difficulté d'apprentissage Trouble du langage Limitation de la perception Malentendant Handicap physique Handicap de la vue Sans handicap Autre handicap : Autre handicap :*champ obligatoire Description précise du handicap :*champ obligatoire Remarques : MOBILITÉ Veuillez sélectionner ce qui s'applique :*champ obligatoire Je peux marcher Je suis en chaise roulante Pour les piétons:*champ obligatoire Je peux marcher ou randonner plus d’une heure Je peux faire quelques pas Je peux marcher env. 30 minutes dans un rythme soutenu Je ne marche pas volontiers Lors d’excursions, j’ai besoin d’une chaise roulante Je peux faire quelques pas (moins de 30 minutes) Vacances actives (pages 51, 53-54 et pages 58-61) Je suis capable d’exécuter pendant environ 5 heures par jour des activités adaptées spécifiquement à mon handicapPour personnes en chaise roulante Je peux*champ obligatoire marcher m’asseoir sur un siège normal de car aider lors de mon transfert me tenir debout m’asseoir dans une auto ou un taxi n’être transporté que dans ma chaise monter les escaliers Dépendance d’une chaise roulante*champ obligatoire toujours partielle secondée par un moteur Je me déplace seul en chaise roulante:*champ obligatoire oui non en partie Chaise manuelle pliable*champ obligatoire oui non Chaise électrique batterie sèche batterie avec liquide Batterie au lithium Mesures de la chaise roulante Longueur (cm)*champ obligatoire Largeur (cm)*champ obligatoire Hauteur (cm)*champ obligatoire Poids (kg)*champ obligatoire Marque et type de la chaise roulante :*champ obligatoire Largeur pliée (cm) Remarques par ex. moyens auxiliaires supplémentaires comme chaise roulante supplémentaire, déambulateur, lifter, swiss trac, (indiquer poids et mesures.) : BESOINS D’ASSISTANCE (prestations de soins, d’accompagnement, d' assistance)Pour quelles tâches quotidiennes avez-vous besoin d'aide et de combien (100% = aide totale nécessaire, 0% = aucune aide nécessaire) ? S’habiller et se déshabiller*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Manger*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Se déplacer à l’intérieur*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Se déplacer à l’extérieur*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire S’orienter (hébergement)*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Faire sa toilette / se laver les dents*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Se doucher*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Se lever/se coucher*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Aller aux WC*champ obligatoire 100% 75% 50% 0% Remarques / aide, sous quelle forme ?*champ obligatoire Besoins spécifiques /aide lors du séjour*champ obligatoire Pouvez-vous gérer vous-même votre argent de poche?*champ obligatoire oui non Avez-vous besoin de soins pendant la nuit?*champ obligatoire oui non lesquels?*champ obligatoireDe manière générale, aucune assistance ou ronde durant la nuit n’est proposée ! Avez-vous besoin de matériels spéciaux?*champ obligatoire oui non Si oui, desquels (par ex. couches, gants, cathéter etc.…) :*champ obligatoireTous les articles nécessaires comme couches, gants pour soins, sachets à urine, molidress, bouillottes et bouteille à urine doivent être apportés par les participants. A défaut, ils devront être envoyés ou seront ache-tés/loués sur place à vos frais ! Merci de joindre votre feuille de soins si vous en avez une. Degré de besoin d’assistance : Choisissez une option*champ obligatoire aucun degré de soin 1 – 50% (environ 2 heures/jour) degré de soin 2 – 75% (environ 4 heures/jour) degré de soin 3 – 100% (assistance sur toute la journée) Description précise des prestations d’aide au quotidien (annexer évent. un plan de soins ou autres documents): Réservez-vous des vacances à l'étranger ?*champ obligatoire oui non (Vacances à l'étranger uniquement) supplément d’assistance payant : (page 49 du catalogue) Supplément d’assistance en pourcentage du prix du voyage:*champ obligatoire aucun 50% (env. 2 h/jour) 75% (env. 4 h/jour) 100% (la journée) Si les besoins en aide sont étendus, un supplément d’assistance est perçu en cas de vacances à l’étranger. Ce supplément est calculé en pour cent du prix du voyage sur la base de vos besoins. Il doit correspondre aux prestations d’aide nécessaires au quotidien (référence page 49 du catalogue ).MALADIES / PARTICULARITÉS Epilepsie Type*champ obligatoire „grand mal" "petit mal" Dernière crise :*champ obligatoire Fréquence habituelle des crises :*champ obligatoire Symptômes avant la crise:*champ obligatoire Symptômes pendant la crise:*champ obligatoire Comportement adapté :*champ obligatoire Diabète Injection d’insuline*champ obligatoire oui non Consignes spéciales : Maladie/défaillance cardiaque laquelle : Asthme Type :*champ obligatoire Allergie laquelle / à quoi :*champ obligatoire Dépression quels effets :*champ obligatoire Troubles de la perception Lesquels :*champ obligatoire Trouble de la vue Lequel :*champ obligatoire Moyen auxiliaire :*champ obligatoire Trouble de l’ouïe Lequel :*champ obligatoire Moyen auxiliaire :*champ obligatoire Trouble du langage Lequel :*champ obligatoire Moyen auxiliaire :*champ obligatoire Spasticité Remarques :*champ obligatoire Incontinence Forme :*champ obligatoire Possibilité de protection :*champ obligatoire Autres Lesquels*champ obligatoire Dernier vaccin contre le tétanos date : MÉDICAMENTSLes quantités emportées doivent suffire au moins pour toute la durée du séjour !Nous vous rendons attentifs au fait qu’un accompagnant qualifié dans le domaine des soins est engagé par Procap Voyages & Sport en principe que pour les vacances de détente en Suisse. Le/la client(e) ou son représentant légal assume la responsabilité que la remise des médicaments peut éventuellement se faire par une personne non initiée, et notamment que les médicaments soient préparés dans des doses journalières et inscrits sur un semainier. N’oubliez pas d’emporter la notice d’emballage. Les informations importantes / particularités en cas d’urgence ou des médicaments de substitution doivent être joints et des médicaments en cas d’urgence doivent être emportés. Prenez-vous régulièrement des médicaments?*champ obligatoire oui non La prise et le contrôle doivent être gérés par l’accompagnant*champ obligatoire oui non Veuillez joindre une liste de médicaments, si vous en avez une, ou remplir le tableau ci-dessous.Médicaments actuels Nom Utilisation/rmq matin midi soir après 20h Nom Utilisation/rmq matin midi soir après 20h Nom Utilisation/rmq matin midi soir après 20h Mesures de prudence prescrites par votre médecin ou remarques importantes au sujet des médicaments : Modification de l’état de santé du participant avant le début du séjour : En cas de changement de médication, de l’état de santé ou des soins en général avant le début du séjour, vous êtes dans l’obligation de nous le communiquer dans les délais et par écrit à Procap Voyages & Sport (cf. alinéa B.2.7 des Conditions générales de contrat et de voyages (CGCV). QUESTIONS GÉNÉRALES Poids (kg)*champ obligatoire Taille (cm)*champ obligatoire Pouvez-vous parler de manière compréhensible?*champ obligatoire oui non Mangez-vous végétarien ?*champ obligatoire oui non Avez-vous besoin de repas spéciaux ? Si oui, lequel ?*champ obligatoire oui non Lequel?*champ obligatoire Pouvez-vous nager seul?*champ obligatoire oui non Avez-vous besoin de moyens pour flotter? (brassards, gilet, etc. à prendre avec vous)*champ obligatoire oui non Lesquels?*champ obligatoire Savez/osez-vous plonger?*champ obligatoire oui non Concernant le sport pratiqué dans ce séjour, êtes-vous débutant-e? avancé-e? Quelles activités n’osez-vous pas pratiquer? Ronflez-vous?*champ obligatoire oui non Fumez-vous?*champ obligatoire oui non Osez-vous boire de l’alcool?*champ obligatoire oui non Qu’est-ce qui peut-vous déclencher un mal-être? Qu’est-ce qui peut-vous aider à vous sentir bien? Quel(le)s qualités / hobbies / aptitudes apportez-vous au sein du groupe? Particularités, remarques que le responsable et les accompagnants du séjour doivent connaître: QUESTIONS SUR VOTRE VIE SOCIALE Je suis habitué à vivre dans un groupe oui non Situation de vie institution seul famille Sortie possible sans accompagnant: le jour*champ obligatoire oui non Sortie possible sans accompagnant: le soir*champ obligatoire oui non Particularités sexuelles que les responsables de séjour doivent connaître : HÉBERGEMENTLes chambres individuelles peuvent être réservées uniquement pour certaines destinations (indication mentionnée dans le catalogue) Je souhaiterais une*champ obligatoire chambre individuelle chambre double (1/2) chambre à plusieurs lits Je souhaite partager une chambre double avec : Lorsque lits superposés: Pouvez-vous dormir dans le lit en haut? oui non Particularités, remarques quant à l’aménagement de la chambre (WC, douche, lit etc.): CARTESÀ emporter obligatoirement! Je possède :*champ obligatoire AG carte d’accompagnant (intégrée au Swiss Pass) ½ tarif carte AI rien ASSURANCEUne assurance couvrant les frais d’annulation et les frais de rapatriement est obligatoire. Veuillez vérifier vos assurances maladie et accidents personnelles avant le début des vacances. Nous recommandons, en cas de vacances à l’étranger, de conclure une assurance bagages pour la chaise roulante. Nous vous conseillons volontiers en matière d’assurances pour une couverture optimale. Avez-vous à titre personnel une assurance pour frais d’annulation et de rapatriement?*champ obligatoire Oui. Je confirme, que je possède déjà à titre personnel une assurance pour frais d’annulation et de rapatriement et je renonce donc à l’assurance obligatoire conclue par Procap. Non. Je n’ai pas d’assurance pour frais d’annulation et de rapatriement à titre personnel et désire donc en conclure une auprès de Procap. Nom de l’assurance (frais d'annulation privés et assurance rapatriement) :*champ obligatoire Caisse-maladie (nom et no de police) :*champ obligatoire Assurance-accidents (nom et no de police) :*champ obligatoireÀ emporter obligatoirement avec vous durant le séjour. PHOTOS Je suis d’accord que Procap utilise les photos sur lesquelles j’apparais : sur la galerie photos protégée par un mot de passe: www.photo.procap.ch lors de présentation/conférence ainsi que pour les imprimés (catalogue, flyers) de Procap*champ obligatoire oui non RÉSERVATION: (merci de cocher la case correspondante, sinon l’inscription sera renvoyée)*champ obligatoire Le/la participant-e ou son/sa représentant-e légal-e confirme avoir répondu de manière exacte et com-plète, et remplit les conditions auxquelles est soumise la/les présente(s) offre(s) de vacances. Tout changement de situation ou du besoin d’assistance doit être signalé sans délai à Procap Voyages & Sport. Il/elle est d’accord que les informations et données mentionnées puissent être transmises à une tierce personne (selon les besoins du voyage). La réservation définitive de l’offre pourra s’effectuer selon la p. 1 du formulaire d’inscription. Le/la participant-e ou son/sa représentant-e légal-e confirme que les conditions générales de contrat et de voyages de Procap Voyages & Sport font partie intégrante du contrat. Le/la participant(e) est tenu(e) d'avoir des relations respectueuses et de veiller à la protection globale de l'intégrité personnelle de toutes les personnes impliquées dans le voyage en groupe. Il/elle s'efforcera toujours de contribuer à un climat de confiance mutuelle et de décence, ainsi qu'au respect des limites (https://www.procap.ch/fr/a-propos/prevention/ ) Curatelle Je déclare que je n’ai pas de curatelle et suis habilité-e à signer cette réservation. Dans le cas où la personne est sous curatelle (anciennement tutelle) et/ou a moins de 18 ans révolus, son représentant légal ou curateur doit obligatoirement signer l’inscription afin que celle-ci soit valable (voir signa-tures ci-dessous). Lieu / date : ____________________Signature du participant : ___________________________________________Consentement Curatelle Consentement (signature)*champ obligatoire des parents du curateur/curatrice Nom et adresse :*champ obligatoireLieu / date :____________________Signature : ___________________________________________Les signatures „par ordre" ou „par procuration" ne sont pas prises en considération ! Protection des donnéesNous traitons vos données de manière strictement confidentielle. Si vous utilisez la fonction de sauvegarde intermédiaire, vos données sont sauvegardées temporairement de manière cryptée sur notre serveur. Ni nous ni des tiers n'ont accès aux données non cryptées sans votre code personnel. Comment nous traitons vos données*champ obligatoire J'accepte que mes données soient utilisées conformément à la déclaration de protection des données et ne soient pas transmises à des tiers sans mon consentement. Veuillez joindre, si vous en disposez, la liste des médicaments et le plan de soins ! Envoyer le formulaire d'inscription complété et signé à : Procap VoyagesFrohburgstr. 44600 Oltenvoyages@procap.chNous nous tenons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire : 032 322 84 82Imprimer Ne remplissez pas ce champ!
